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Ultrassonografia Doppler fetal e umbilical em gestações de alto risco



Padrões anormais de fluxo sangüíneo na circulação fetal detectados pela ultrassonografia com Doppler podem indicar um mau prognóstico fetal. Também é possível que os achados de ultrassonografia Doppler falso-positivos possam levar a resultados adversos de intervenções desnecessárias, incluindo parto pré-termo.

Objetivos
O objetivo desta revisão foi avaliar os efeitos do ultra-som Doppler usado para avaliar o bem-estar fetal em gestações de alto risco em cuidados obstétricos e resultados fetais.

Métodos de pesquisa
Nós atualizamos a busca do Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register em 31 de março de 2017 e verificamos as listas de referência dos estudos recuperados.

Critério de seleção
Estudos randomizados e quase-randomizados controlados de ultrassonografia com Doppler para a investigação de formas de onda de vasos umbilicais e fetais em gestações de alto risco comparadas com a ultrassonografia com Doppler. Ensaios randomizados em cluster foram elegíveis para inclusão, mas nenhum foi identificado.

Coleta e análise de dados
Dois revisores avaliaram independentemente os estudos para inclusão, avaliaram o risco de viés e realizaram a extração de dados. A entrada de dados foi verificada. Avaliamos a qualidade das evidências usando a abordagem GRADE.

Resultados principais
Dezenove ensaios envolvendo 10.667 mulheres foram incluídos. O risco de viés nos estudos foi difícil de avaliar com precisão devido à notificação incompleta. Nenhuma das evidências relacionadas aos nossos principais resultados foi classificada como de alta qualidade. A qualidade da evidência foi rebaixada devido à falta de informações sobre os métodos de teste, imprecisão nas estimativas de risco e heterogeneidade. Dezoito destes estudos compararam o uso do ultra-som Doppler da artéria umbilical do feto sem Doppler ou com cardiotocografia (CTG). Um ensaio mais recente comparou o exame Doppler de outros vasos sangüíneos fetais (ductus venosus) com CTG computadorizado.

O uso da ultrassonografia Doppler da artéria umbilical em gestação de alto risco associou-se a menor número de óbitos perinatais (razão de risco (RR) 0,71, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,52 a 0,98, 16 estudos, 10.225 bebês, 1,2% versus 1,7% , número necessário para tratar (NNT) = 203, IC 95% 103 a 4352, evidência classificada como moderada). Os resultados para natimortos foram consistentes com a taxa global de óbitos perinatais, embora não houvesse diferença clara entre os grupos para esse desfecho (RR 0,65, IC 95% 0,41 a 1,04; 15 estudos, 9560 bebês, evidência classificada como baixa). Nos casos em que a ultrassonografia com Doppler foi usada, houve menos induções de trabalho de parto (RR médio 0,89, IC 95% 0,80 a 0,99, 10 estudos, 5633 mulheres, efeitos aleatórios, evidência classificada como moderada )e menos cesarianas (RR 0,90, IC 95% 0,84 a 0,97, 14 estudos, 7918 mulheres, evidência graduada moderada). Não houve acompanhamento comparativo de longo prazo de bebês expostos à ultra-sonografia Doppler na gravidez em mulheres com risco aumentado de complicações.

Nenhuma diferença foi encontrada em partos vaginais operativos (RR 0,95, IC 95% 0,80 a 1,14, quatro estudos, 2813 mulheres), nem em Apgar menor do que sete em cinco minutos (RR 0,92, IC 95% 0,69 a 1,24, sete estudos, 6321 bebês, evidência classificada baixa). Os dados para a morbidade neonatal grave não foram agrupados devido à alta heterogeneidade entre os três estudos que o relataram (1098 bebês) (evidência classificada muito baixa).

O uso do Doppler para avaliar alterações precoces e tardias do ducto venoso na restrição do crescimento fetal inicial não foi associado a diferenças significativas em qualquer morte perinatal após a randomização. No entanto, houve uma melhora no resultado neurológico de longo prazo na coorte de bebês em que o gatilho para o parto foi ou mudanças tardias no ducto venoso ou anormalidades observadas na CTG computadorizada.

Conclusão dos autores
Evidências atuais sugerem que o uso do ultrassom Doppler na artéria umbilical em gestações de alto risco reduz o risco de morte perinatal e pode resultar em menos intervenções obstétricas. Os resultados devem ser interpretados com cautela, pois as evidências não são de alta qualidade. A monitorização seriada das alterações do Doppler no ducto venoso pode ser benéfica, mas são necessários mais estudos de alta qualidade com acompanhamento, incluindo o desenvolvimento neurológico, para que as evidências sejam conclusivas.

Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6481396/

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Texto Original



Abnormal blood flow patterns in fetal circulation detected by Doppler ultrasound may indicate poor fetal prognosis. It is also possible that false positive Doppler ultrasound findings could lead to adverse outcomes from unnecessary interventions, including preterm delivery.

Objectives
The objective of this review was to assess the effects of Doppler ultrasound used to assess fetal well?being in high?risk pregnancies on obstetric care and fetal outcomes.

Search methods
We updated the search of Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register on 31 March 2017 and checked reference lists of retrieved studies.

Selection criteria
Randomised and quasi?randomised controlled trials of Doppler ultrasound for the investigation of umbilical and fetal vessels waveforms in high?risk pregnancies compared with no Doppler ultrasound. Cluster?randomised trials were eligible for inclusion but none were identified.

Data collection and analysis
Two review authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias and carried out data extraction. Data entry was checked. We assessed the quality of evidence using the GRADE approach.

Main results
Nineteen trials involving 10,667 women were included. Risk of bias in trials was difficult to assess accurately due to incomplete reporting. None of the evidence relating to our main outcomes was graded as high quality. The quality of evidence was downgraded due to missing information on trial methods, imprecision in risk estimates and heterogeneity. Eighteen of these studies compared the use of Doppler ultrasound of the umbilical artery of the unborn baby with no Doppler or with cardiotocography (CTG). One more recent trial compared Doppler examination of other fetal blood vessels (ductus venosus) with computerised CTG.

The use of Doppler ultrasound of the umbilical artery in high?risk pregnancy was associated with fewer perinatal deaths (risk ratio (RR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 0.98, 16 studies, 10,225 babies, 1.2% versus 1.7 %, number needed to treat (NNT) = 203; 95% CI 103 to 4352, evidence graded moderate). The results for stillbirths were consistent with the overall rate of perinatal deaths, although there was no clear difference between groups for this outcome (RR 0.65, 95% CI 0.41 to 1.04; 15 studies, 9560 babies, evidence graded low). Where Doppler ultrasound was used, there were fewer inductions of labour (average RR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99, 10 studies, 5633 women, random?effects, evidence graded moderate) and fewer caesarean sections (RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.97, 14 studies, 7918 women, evidence graded moderate). There was no comparative long?term follow?up of babies exposed to Doppler ultrasound in pregnancy in women at increased risk of complications.

No difference was found in operative vaginal births (RR 0.95, 95% CI 0.80 to 1.14, four studies, 2813 women), nor in Apgar scores less than seven at five minutes (RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.24, seven studies, 6321 babies, evidence graded low). Data for serious neonatal morbidity were not pooled due to high heterogeneity between the three studies that reported it (1098 babies) (evidence graded very low).

The use of Doppler to evaluate early and late changes in ductus venosus in early fetal growth restriction was not associated with significant differences in any perinatal death after randomisation. However, there was an improvement in long?term neurological outcome in the cohort of babies in whom the trigger for delivery was either late changes in ductus venosus or abnormalities seen on computerised CTG.

Authors' conclusions
Current evidence suggests that the use of Doppler ultrasound on the umbilical artery in high?risk pregnancies reduces the risk of perinatal deaths and may result in fewer obstetric interventions. The results should be interpreted with caution, as the evidence is not of high quality. Serial monitoring of Doppler changes in ductus venosus may be beneficial, but more studies of high quality with follow?up including neurological development are needed for evidence to be conclusive.


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